팍스로비드™(니르마트렐비르/리토나비르)가 코로나19의 치료에 사용되는 이유는 무엇인가요?
코로나19 초기에는 바이러스가 증식을 하며 염증반응을 일으킵니다. 이 염증반응이 좋지 않은 결과를 유도하여 입원이나 인공호흡기 사용, 사망에 이르게 만듭니다. 그런데 이러한 염증반응이 생기기 전에 바이러스의 증식을 억제하는 치료제가 사용되면 예후를 개선시킬 수 있습니다. 니르마트렐비르 (Nirmatrelvir)는 SARS-CoV-2 바이러스의 단백질 분해효소(3CL protease)를 차단하여 바이러스의 증식을 억제합니다. 리토나비르(ritonavir)는 CYP3A4를 억제시키는 역할을 합니다. 이는 SARS-CoV-2에 직접적으로 작용하는 것은 아니지만, 니르마트렐비르가 대사(metabolism)되는 속도를 느리게 하여 니르마트렐비르의 농도를 증가시키고 결과적으로 니르마트렐비르의 효과를 강화시킵니다.
팍스로비드™(니르마트렐비르/리토나비르)를 사용하면 어떤 이득이 있나요?
연구(EPIC-HR study) 결과에 따르면, 산소 투여를 필요로 하지 않는 경증 성인 외래 환자에게 증상 발생 후 5일 이내에 팍스로비드™(Paxlovid™)를 투여하였을 때,
입원 및 사망하게 될 위험을 86% 감소시켜 주었습니다.
팍스로비드™에 대한 연구는 오미크론 유행 이전에 백신을 접종하지 않은 사람을 대상으로 수행되었습니다.
그러나 실험실적 연구에서 팍스로비드™는 오미크론에 대해서도 효과가 유지되는 것이 확인되었습니다.
우리나라에서 오미크론 유행 시기에 장기요양시설에서 수행된 연구 결과(주간 건강과 질병. 제15권 제24호)를 보면, 팍스로비드™를 투여하는 경우 중증으로 진행하거나
사망할 위험은 51% 감소시켜 주었습니다.
누가 팍스로비드™(니르마트렐비르/리토나비르)를 투여 받아야 하나요?
팍스로비드™는 코로나19가 확진된 고위험군 환자가 증상 발생 후 5일 이내이고 산소치료를 필요로 하지 않는 수준의 경증, 중등증 상태일 때 투여해야 합니다. 우리나라에서 팍스로비드™ 투여 대상으로 정의한 고위험군은 다음의 조건 중 한 가지에 해당되는 경우입니다.
- 만 60세 이상
- 만 12세 이상의 면역저하자(현재 종양 또는 혈액암 치료 중인 자, 조혈모세포이식 후 2년 이내 또는 2년이 경과한 경우라도 면역학적합병증이나 면역학적 치료 중인 자, B세포 면역요법 치료를 받은지 1년 이내인 자, 겸상구빈혈 또는 헤모글로빈증, 지중해빈혈증으로 치료 중인 자, 선천면역결핍증으로 치료 중인 자, 폐이식환자, 고형장기 이식 후 1년 이내인 자 또는 최근 급성거부반응 등으로 면역요법 치료 중인 자, HIV감염환자, 심각한 복합 면역결핍증 환자, 자가면역 또는 자가염증성 류마티스 환자, 비장절제 환자, 무비증 또는 비장 기능 장애자, 면역억제제 치료 중인 자)
- 만 12세 이상이고 다음 기저질환(당뇨, 심혈관질환, 만성 신장질환, 만성 폐질환, 체질량지수(BMI) 30kg/m2 이상, 신경발달장애 혹은 정신질환, 고혈압)을 하나 이상 가진 환자
팍스로비드™(니르마트렐비르/리토나비르)의 투여방법은 어떻게 되나요?
팍스로비드™는 니르마트렐비르 150mg 짜리 알약과 리토나비르 100 mg 짜리 알약으로 구성되어 있습니다. 1회 복용 시에 니르마트렐비르 2알(300 mg)과 리토나비르 1알(100 mg)을 복용해야 하며, 하루 2회씩 5일간 총 10회를 복용해야 합니다. 신기능이 저하되어 있는 환자는 신기능(eGFR)에 따라 복용량을 조절해야 합니다. eGFR이 ≥30 − <60 mL/min인 경우, 니르마트렐비르 1알(150 mg)과 리토나비르 1알(100 mg)을 하루 2회씩 5일간 총 10회 복용합니다. eGFR이 30 ml/min 미만인 경우, 현재 정부 지침에서는 팍스로비드™의 투여를 권고하지 않습니다. 다만, 외국에서는 eGFR이 30 ml/min 미만인 환자에게 용량을 조절하여 투여하기도 합니다 [첫째 날은 니르마트렐비르 2알(300 mg)과 리토나비르 1알(100 mg)을 복용하고, 둘째 날부터 다섯째 날까지는 니르마트렐비르 1알(300 mg)과 리토나비르 1알(100 mg)을 하루 1회씩만 복용. 투석을 하는 환자는 eGFR 30 ml/mln에 맞추어 복용하되, 투석하는 날은 투석 이후 복용. 만약 투석을 하는 환자의 체중이 40 kg 미만이면, 니르마트렐비르 1알(300 mg)과 리토나비르 1알(100 mg)을 48시간 간격으로 총 3회만 복용]. 심각한 간기능 저하(Child-Push class C) 상태의 환자에게는 팍스로비드™를 투여하지 않습니다. 팍스로비드는 가루 조제가 불가합니다.
어떤 부작용이 발생할 수 있나요?
임상시험을 통해 알려진 팍스로비드™의 부작용은 미각이상(6%), 설사(3%), 혈압상승(1%), 근육통(1%) 등이 있으나, 대개 경하다고 알려져 있습니다.
팍스로비드 (Paxlovid™, nirmatrelvir/ritonavir) 처방 시 어떤 부작용을 알고 있어야 할까요?
팍스로비드 복용 후 흔한 부작용은 미각이상(6%), 설사(3%), 고혈압(1%), 근육통(1%), 구토, 두통 등이 있는데 대개는 경미하다.
매우 드물게 혈관부종, 호흡곤란, 가려움증, 피부발진, 두드러기 등의 약제 과민반응이 보고되었다.
약제 성분인 리토나비르(ritonavir) 투약과 관련해서 아나필락시스, 독성 표피 괴사용해증(toxic epidermal necrolysis),
스티븐-존슨증후군(Stevens-Johnson syndrome) 등이 알려져 있으므로 리토나비르 관련 부작용에 대한 과거력을 확인해야 한다.
팍스로비드 복용 후 약제과민반응이 의심되는 증상 또는 징후가 관찰되면 즉시 약제를 중단하고 적절한 처치(약물, 수액 등)를 시작해야 한다.
또한, 드물지만 약제유발성 간염, 황달 등을 일으킬 수 있어서 만성간질환자에게 처방 시 주의가 필요하다.
팍스로비드 처방시 어떤 약물상호작용을 고려해야 하나요?
리토나비르는 CYP3A4 효소와 다양한 약물 수송체(P-당단백질 등)의 강력한 억제제이다. 따라서, 팍스로비드와 CYP3A4에 의해서
고도로 대사되는 약제를 함께 복용하면 해당 약물 농도가 급격히 높아져서 치명적일 수 있으므로 동시 복용을 금해야 한다.
한편, 리토나비르와 니르마트렐비르(nirmatrelvir)는 모두 CYP3A4 효소의 기질이므로 강력한 CYP3A4 유도제를 함께 복용하는 경우에 팍스로비드의 효과를 떨어뜨리고,
약제내성을 유발할 수 있으므로 CYP3A4 유도제와 동시 복용 또한 피해야 한다.
HIV 감염 또는 C형 간염 치료를 위해서 CYP3A4 억제제인 리토나비르 또는 코비시스타트(cobicistat)를 포함한 약제를 복용하고 있다면
팍스로비드 복용기간 동안에 용법을 변경하지 말고 유지하도록 한다.
구체적인 약물상호작용은 웹사이트의 프로그램을 이용해 체크해야 한다(https://www.covid19-druginteractions.org/checker, 대한항균요법학회 웹사이트)
환자가 팍스로비드와 상호작용하는 약물을 복용하고 있는 경우 어떻게 해야 하나요?
환자가 최근 14일(~28일) 동안 CYP3A4 효소 유도제(특정 항경련제, 항암제, 리팜핀, 세인트존스워트)를 복용했다면 팍스로비드 처방을 피해야 한다.
세인트존스워트(Saint John’s Wort, 서양고추나물, 요한초, 성요한풀 등으로 표기) 성분은 의약품뿐만 아니라 식품에도 포함되어 있으므로 성분이 함유된 제품을
복용하고 있는지 문진을 통해서 확인해야 한다.
중단이 가능한 상호작용 약물을 복용하고 있다면 팍스로비드 투약 첫날부터 해당 약물을 중단하고, 팍스로비드 마지막 투약 2일 후에 재개하도록 한다.
그러나, 환자가 혈장 반감기가 길고 적정 치료 농도의 범위가 좁은 상호작용 약물(특정 항부정맥제, 항정신병약, 항암제 등)을 복용하고 있다면
상호작용 약물의 중단 후에도 체내에 오랫동안 남아 있기 때문에 팍스로비드 처방을 피해야 한다.